Os problemas do DSM

O DSM é um manual de classificação e diagnóstico dos transtornos mentais, publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. Atualmente ele se encontra na 5a edição, o DSM-5¹, lançado em 2013. O DSM é a referência para que os psiquiatras façam o diagnóstico dos seus pacientes, sendo muito mais utilizado do que outros manuais classificatórios, como o CID, da Organização Mundial de Saúde. Apesar do CID ainda ser bastante utilizado por ser a classificação empregada pelo SUS e pelos planos de saúde no Brasil, o DSM é considerado mais atualizado e completo pelos profissionais. Como os psicólogos não têm um manual classificatório unificado, é muito comum que eles também usem o DSM, inclusive para poderem se comunicar com psiquiatras e outros profissionais de saúde em equipes multidisciplinares.

O DSM é estruturado de forma a aplicar o modelo médico aos problemas emocionais e comportamentais. Ele consiste basicamente de uma lista de transtornos, sendo que cada um deles é constituído de uma lista de sintomas. Quando o paciente apresenta um certo número de sintomas referentes a um certo transtorno, o diagnóstico é feito.

Apesar da sua utilidade, o DSM apresenta uma série de problemas sérios que precisam ser considerados na sua utilização. O lançamento da 5a edição gerou uma série de críticas e polêmicas que trazem questionamentos à soberania do DSM como referência na área de saúde mental².

1. Financiamento da indústria farmacêutica

A psiquiatria é uma das áreas da medicina com maior investimento da indústria farmacêutica. Talvez pelo fato de ser uma especialidade médica cujo diagnóstico é preponderantemente clínico (em oposição a áreas que dependem de exames laboratoriais ou de imagem). Os diagnósticos — e as prescrições de medicamentos — são feitos a partir do simples relato do paciente. Coincidência ou não, três quartos dos especialistas que elaboraram o DSM-5 têm ligações financeiras com a indústria farmacêutica³. Apesar de que a partir dessa 5a edição a APA tenha exigido que os médicos declarem esse conflito de interesses, houve um aumento no número de classificações diagnósticas, o que na prática significa mais motivos para prescrever remédios para os pacientes.

2. Patologização

O DSM-5 inclui como novidade transtornos como o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual, o que significa que mulheres com tensão pré-menstrual exacerbada podem ser vistas como “doentes” e, consequentemente, receber tratamento medicamentoso. Desde edições anteriores, o manual também inclui como um problema a recusa em receber tratamento médico, pelo motivo que for. Ou seja, se uma pessoa quiser exercer o direito de não realizar o tratamento de uma doença grave, ela pode ser considerada mentalmente doente. O DSM demonstra uma iniciativa que busca reduzir questões morais e sociais a problemas médicos, ditando normas de conduta em relação ao que é “normal”. Isso é especialmente alarmante se considerarmos o fato de que não existe consenso sobre o que pode ou não ser considerado normal em termos de comportamento e que os transtornos listados no DSM não apresentam marcadores biológicos como, por exemplo, uma diabetes ou um câncer. A decisão de se algo vai ser considerado ou não um transtorno é uma decisão arbitrária realizada pelos profissionais que elaboram o DSM.

3. Desconsideração do contexto de vida e da cultura

No curso de psicologia, aprendemos que, para compreender os indivíduos, precisamos ter várias perspectivas em mente: a biológica, a psicológica e a social. Na psicologia comportamental, o comportamento também é entendido a partir de uma análise que deve considerar a filogênese (características da espécie), a ontogênese (história de vida do indivíduo) e a cultura. No modelo médico, empregado no DSM, apenas a esfera individual e biológica é considerada. Os transtornos são descritos como uma lista de sintomas que o indivíduo pode ter ou não, independentemente do contexto pessoal e social. Isso leva a dois problemas. O primeiro é que, para afirmar que um comportamento não é normal sem considerar essas esferas, seria preciso encontrar justificativas biológicas para essa afirmação. No entanto, até agora os cientistas não têm obtido sucesso em associar transtornos mentais com causas fisiológicas. Mesmo hipóteses tido como verdadeiras — como a de que a depressão é um desequilíbrio químico, por exemplo — não passam de especulação⁴. O segundo ponto é que esse modelo coloca totalmente no indivíduo problemas que podem ter suas causas no ambiente, como um local de trabalho estressante, dificuldades familiares, relações abusivas, alto custo de vida etc. A ideia que vem se disseminando é que se a pessoa não está bem, há algo de errado com ela. Essa perspectiva é muito interessante para os profissionais de saúde, que podem lucrar com o poder de resolver os problemas dos pacientes, para a indústria farmacêutica, que vende suas pílulas milagrosas e até para aqueles que realmente provocam os problemas mentais, como empresas com poucos escrúpulos, que podem alegar que a depressão do funcionário é um problema dele, e não do ambiente de trabalho.

Como podemos ver, o DSM não é um simples manual para facilitar o diagnóstico. Ele é uma ferramenta que pode determinar o que é ou não normal, como as pessoas devem se comportar, quem tem o poder de curar e, especialmente, viabilizar a prescrição em massa de medicamentos a partir de critérios arbitrários. É importante, tanto para o profissional que lida com saúde mental como para os próprios pacientes que são classificados pelo DSM, ter um olhar extremamente crítico e enxergar que existem interesses econômicos e políticos por trás dele.

Referências

1. American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5). Porto Alegre: Artmed.
2. Hoffmann, S. G. (2014). Torward a cognitive-behavioral classification system for mental disorders. Behavior Therapy, 45, 576-587.
3. Cosgrove, L., & Krimsky, S. (2012). A comparison of DSM-IV and DSM-5 panel members’ financial associations with industry: A pernicious problem persists. PLoS Med, 9(3): e1001190. doi:10.1371/journal.pmed.1001190.
4. Deacon, B. J., & Baird, G. L. (2009). The chemical imbalance explanation of depression: Reducing blame at what cost? Journal of Social and Clinical Psychology, 28 (4), 415-435.